Hakulomake

Tällä lomakkeella MS tautia ja harvinaisia neurologisia sairauksia sairastavat ja/tai heidän läheisensä voivat hakeutua RAY:n rahoittamille sopeutumisvalmennuskursseille sekä teemallisille avokursseille. Sopeutumisvalmennuskurssihakemukseen tarvitset lääkärin suosituksen liitteeksi, mikäli haet kurssin päätyttyä Kelalta matkakorvauksia ja /tai kuntoutusrahaa. Avokursseille hakeutumiseen ei tarvita liitteitä. Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Jos haluat täyttää ja postittaa paperisen hakulomakkeen, voit tulostaa sen TÄSTÄ tai tilata kotiisi ottamalla yhteyttä sanna.marjamaki@neuroliitto.fi tai 040 7342 782

Avomuotoisille kuntoutuskursseille ei voi hakea tällä lomakkeella, vaan niitä haetaan Kelan lomakkeella KU 132 tai KU 104. Lisäksi tarvitset lääkärin B-lausunnon kurssitarpeesta.

HUOM! Jos sinulla ei ole sähköpostiosoitetta, kirjoita sen tilalle sanna.marjamaki@neuroliitto.fi, jotta pääset lomakkeessa eteenpäin. Tällöin et saa vahvistusta ilmoittautumisestasi. Otamme sinuun yhteyttä puhelimitse.

Please leave this field empty.

HAKULOMAKE

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Etunimi *

Sukunimi *

Katuosoite *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Puhelinnumero, josta sinut tavoittaa päivisin *

Sähköposti *

Henkilötunnus (päivä.kk.vuosi -****) *

Kotikunta *

Äidinkieli *

Sopeutumisvalmennuskurssit ja avomuotoiset teemakurssit

Oletko ollut aikaisemmin Avokuntoutus Aksonin järjestämällä kurssilla?

Mille kurssille haet? (Kirjoita kurssin nimi, paikka ja ajankohta) *

Tavoite eli millaista muutosta haet arkeesi kurssin avulla? *

Toiveet ja odotukset kurssille? *

Haluan tiedon kurssivalinnastani sähköpostiini *

Mikä on diagnoosisi ja sen toteamisvuosi *

Onko sinulla muita sairauksia, mitä?

Kuvaile miten sairaus vaikuttaa elämääsi tällä hetkellä

Tällä hetkellä liikun *

Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti ilman apuvälinettä (metriä)

Jaksan kävellä yhtäjaksoisesti apuvälineen kanssa (metriä)

Selviydyn itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua *

Kuvaile toimintoja, joissa tarvitset apua

Oletko *

Mikä?

Ammatti

Merkitse, jos saat jotakin seuraavista 16 vuotta täyttäneen vammaistuista

Merkitse, jos saat jotakin seuraavista eläkettä saavista tuista

Taloudessani asuu minun lisäkseni *

Erityisruokavaliot ja muut järjestelyissä huomioitavat seikat

Täytä läheisen henkilötiedot, jos haet perhe- tai parikurssille

Läheisen etu- ja sukunimi

Läheisen ammatti

Puhelinnumero, josta tavoittaa päivisin

Läheisen sähköposti

Katuosoite

Postinumero

Postitoimipaikka

Henkilötunnus (päivä.kk.vuosi-****)

Suhde sairastavaan

Läheisen terveydentila tällä hetkellä

Perhekurssille osallistuvien lasten nimet ja syntymäajat

Puolison / läheisen tavoite tai millaista muutosta haet arkeesi

Alle 18 –vuotiaan lapsen / lasten tavoite tai millaista muutosta haet arkeesi

Toiveet ja odotukset kursseille (perhekurssia varten myös lasten toiveet)

Läheisen ja / tai lasten erityisruokavaliot

Annan luvan rekisteröidä asiakastietoni Neuroliiton Avokuntoutus Aksonin asiakasrekisteriin*

Läheiseni antaa luvan rekisteröidä asiakastietonsa Neuroliiton Avokuntoutus Aksonin asiakasrekisteriin*

Annan luvan, että hakemuksessa olevat tiedot saa luovuttaa kurssin ohjaajille *

Minulle saa lähettää tietoa kuntoutuskursseista

Nyt olet käynyt läpi kaikki kysymykset, ja voit lähettää lomakkeen painamalla Lähetä-painiketta.

Lähettäminen saattaa kestää hetken hitaimmilla nettiyhteyksillä. Jos kuitenkin jäät lähettämisen jälkeen tälle sivulle, eikä näkyviin tule vahvistusviestiä, kannattaa palata tarkistamaan, onko joku tähdellä merkitty kenttä jäänyt tyhjäksi.

Tyhjäksi jääneet pakolliset kentät on korostettu punaisella värillä. Täydennä tarvittaessa hakemustasi, ja yritä lähettää lomake uudelleen.

Kun olemme vastaanottaneet hakemuksesi, saat siitä sähköpostiisi vahvistuksen.

Facebooktwittergoogle_pluslinkedinmail